Elaboração de prontuário do residente em uma instituição de longa permanência para idosos Elaboración de la ficha del residente en una institución de larga permanencia para ancianos Development of a medical record for residents in a long-stay institution for the elderly

• Main Authors: Silvana Sidney Costa Santos, Rafaela Vivian Valcarenghi, Edison Luiz Devos Barlem, Bárbara Tarouco da Silva, Karina Silveira de Almeida Hammerschmidt, Marília Egues da Silva
• Format: Article
• Language: English
• Published: Universidade Federal de São Paulo 2010-01-01
• Series: Acta Paulista de Enfermagem
• Subjects: Anciano; Hogares para ancianos; Historia clinica; Idoso; Instituição de longa permanência para idosos; Registros médicos; Aged; Homes for the aged; Medical records
• Online Access: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002010000600002

OBJETIVO: Elaborar o prontuário do residente em uma instituição de longa permanência para idosos (ILPI) no Estado do Rio Grande do Sul. MÉTODOS: Trata-se de pesquisa-ação, realizada em uma ILPI, no Rio Grande do Sul/Brasil. Participaram dois pesquisadores e 14 trabalhadores: um enfermeiro, um médico, uma nutricionista, uma assistente social, quatro técnicas de enfermagem, duas cuidadoras e quatro administradores. Foram utilizadas as reuniões grupais com os participantes da pesquisa, durante as quais foram refletidos/discutidos quatro temas: finalidade do prontuário; composição do prontuário; contribuições do prontuário à ILPI; sugestões a respeito do prontuário. RESULTADOS: O prontuário do residente foi elaborado conjuntamente entre pesquisadores e trabalhadores da ILPI, atendendo às necessidades contextuais, sendo, posteriormente, implantado. Ficou composto pelos: dados pessoais do idoso; anamnese médica; evolução da equipe multiprofissional; prescrição médica e anotação da técnica de enfermagem; sistematização da assistência de enfermagem; avaliações cognitiva, afetiva, funcional e social. CONCLUSÃO: O prontuário elaborado trouxe melhor sistematização do cuidado para os trabalhadores e contribuição para melhoria da assistência aos idosos.<br>OBJETIVO: Elaborar la ficha médica del residente en una Institución de Larga Permanencia para Ancianos (ILPA) en el Estado de Rio Grande do Sul. MÉTODOS: Se trata de investigación-acción, realizada en una ILPA, no estado de Rio Grande do Sul, en Brasil. Participaron dos investigadores y 14 trabajadores (un enfermero, un médico, una nutricionista, una asistente social, cuatro técnicas de enfermería, dos cuidadoras y cuatro administradores). Fueron utilizadas las reuniones grupales con los participantes de la investigación, durante las cuales se hicieron reflexiones y discusiones sobre cuatro temas: 1) finalidad de la ficha; 2) composición de la ficha; 3) contribuciones de la ficha a la ILPA; y, 4) sugerencias sobre la ficha. RESULTADOS: La ficha del residente fue elaborada conjuntamente entre investigadores y trabajadores de la ILPA, atendiendo a las necesidades contextuales, siendo, posteriormente, implantada. Quedó compuesta por: datos personales del anciano; anamnesis médica; evolución del equipo multiprofesional; prescripción médica y anotación de la técnica de enfermería; sistematización de la asistencia de enfermería; y, evaluaciones (cognitiva, afectiva, funcional y social). CONCLUSIÓN: La ficha elaborada mostró una mejor sistematización del cuidado para los trabajadores y contribuyó para la mejoría de la asistencia a los ancianos.<br>OBJECTIVE: To develop a medical record for residents in a long-stay institution for the elderly (LSIE) in the state of Rio Grande do Sul, in Brazil. METHODS: This was a research-action, conducted in a LSIE in the state of Rio Grande do Sul, in Brazil. Two researchers and 14 workers participated in the research (a nurse, a doctor, a nutritionist, a social worker, four nursing techniques, two caregivers and four administrators). It was utilized the group meetings with the participants, during the meetings were analyzed and discussed four themes: 1) purpose of the medical record; 2) composition of medical records; contributions of medical records to the LSIE; and 4) suggestions regarding medical records. RESULTS: To attend the contextual needs, the medical record of residents was developed jointly between researchers and the LSIE workers; the proposed medical record was implemented subsequently; it was composed of: personal data of the elderly; medical history; evolution of the multidisciplinary team; prescription and annotation of the nursing technique of care; systematization of nursing assistance; and, assessments (cognitive, affective, functional and social). CONCLUSIONS: The implemented medical record improved the systematization of care and contributed to improving the care for the elderly.