Progression of myocardial sympathetic denervation assessed by 123I-MIBG imaging in familial amyloid polyneuropathy and the effect of liver transplantation

• Main Authors: Maria da Conceição Azevedo Coutinho, Nuno Cortez-Dias, Guilhermina Cantinho, Isabel Conceição, Tatiana Guimarães, Gustavo Lima da Silva, Miguel Nobre Menezes, Ana Rita Francisco, Rui Plácido, Fausto J. Pinto
• Format: Article
• Language: English
• Published: Elsevier 2017-05-01
• Series: Revista Portuguesa de Cardiologia (English Edition)
• Online Access: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2174204917301216

Introduction: Familial amyloid polyneuropathy (FAP) is a rare disease caused by systemic deposition of amyloidogenic variants of the transthyretin (TTR) protein. The TTR-V30M mutation is caused by the substitution of valine by methionine at position 30 and mainly affects the peripheral and autonomic nervous systems. Cardiovascular manifestations are common and are due to autonomic denervation and to amyloid deposition in the heart. Cardiac sympathetic denervation detected by iodine-123 labeled metaiodobenzylguanidine (MIBG) is an important prognostic marker in TTR-V30 M FAP. Liver transplantation, widely used to halt neurological involvement, appears to have a varying effect on the progression of amyloid cardiomyopathy. Its effect on the progression of cardiac denervation remains unknown. Methods: In this observational study, patients with the TTR-V30 M mutation underwent annual cardiac assessment and serial MIBG imaging with quantification of the late heart-to-mediastinum (H/M) ratio. Results: We studied 232 patients (median age 40 years, 54.7% female, 37.9% asymptomatic at the time of inclusion) who were followed for a median of 4.5 years and underwent a total of 558 MIBG scans. During follow-up, 47 patients (20.3%) died. MIBG scintigraphy at inclusion was a strong predictor of prognosis, with the risk of death increasing by 27.8% for each one-tenth reduction in the late H/M ratio. The late H/M ratio decreased with age (0.082/year, p<0.001), but progression of cardiac denervation was so slow that annual repetition of MIBG imaging did not increase its prognostic accuracy. During follow-up, 70 symptomatic patients underwent liver transplantation. The late H/M ratio decreased by 0.19/year until transplantation but no statistically significant differences were detected after the procedure. Conclusions: Cardiac denervation is common during the progression of TTR-V30 M FAP and quantification of the late H/M ratio on MIBG scintigraphy is valuable for prognostic stratification of these patients. Liver transplantation stabilizes cardiac denervation, without recovery or further deterioration in cardiac MIBG uptake after the procedure. Resumo: Fundamentação: A polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) é uma doença rara devida à deposição sistémica de variantes amiloidogénicas da proteína transtirretina (TTR-V30 M), atingindo especialmente o sistema nervoso periférico. As manifestações cardiovasculares são muito comuns e devem-se à desnervação autonómica e à deposição de amiloide no coração. A desnervação simpática cardíaca, detetada por cintigrafia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) marcada com I123, é um importante estratificador prognóstico na PAF TTR-V30 M. O transplante hepático, amplamente utilizado para interromper a progressão do envolvimento neurológico, parece ter impacto heterogéneo na evolução da miocardiopatia amiloidótica. O seu impacto na progressão da desnervação cardíaca permanece desconhecido. Métodos: Estudo observacional de portadores da mutação TTR-V30 M submetidos a avaliação cardiológica anual e a cintigrafias com MIBG seriadas, com quantificação do índice de captação coração/mediastino (C/M) tardio. Resultados: Foram estudados 232 doentes (idade mediana de 40 anos, 54,7% do sexo feminino, 37,9% assintomáticos aquando da inclusão), seguidos durante uma mediana de 4,5 anos e submetidos a um total de 558 cintigrafias MIBG. Durante o seguimento, 47 doentes (20,3%) morreram. A cintigrafia com MIBG inicial foi um forte preditor prognóstico, detetando-se aumento do risco de morte em 27,8% por cada redução decimal do índice C/M tardio. O índice C/M tardio diminuiu com a idade (0,082 por ano; p < 0,001), mas a progressão da desnervação cardíaca foi tão lenta que a repetição anual do exame não aumentou a sua precisão prognóstica. Durante o seguimento, 70 doentes sintomáticos foram submetidos a transplante hepático. O índice C/M tardio diminuiu 0,19/ano até ao transplante, deixando de ser detetadas variações estatisticamente significativas a partir do procedimento. Conclusão: A desnervação cardíaca é frequente durante a progressão da PAF TTR-V30 M e a quantificação do índice C/M tardio por cintigrafia MIBG é valiosa para a estratificação prognóstica destes doentes. O transplante hepático permite a estabilização da desnervação cardíaca, não havendo recuperação ou deterioração adicional da captação cardíaca de MIBG após o procedimento. Keywords: Amyloid, Scintigraphy, Liver transplantation, Palavras-chave: Amiloide, Cintigrafia, Transplante hepático