Estudo do perfil de coagulação em pacientes oncológicos com injúria renal aguda

• Main Author: James Hung
• Other Authors: Luis Yu
• Language: Portuguese
• Published: Universidade de São Paulo 2015
• Subjects: Coagulação sanguínea; Lesão renal aguda; Neoplasias; Plaquetas; Unidade de terapia intensiva; Uremia; Acute kidney injury; Blood coagulation; Intensive care unit; Platelet
• Online Access: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5148/tde-07052015-165358/

Introdução: Pacientes com câncer frequentemente apresentam distúrbios de coagulação, que podem se manifestar clinicamente na forma de trombose ou simples alterações nos exames de hemostasia. A injúria renal aguda (IRA) é comum em pacientes oncológicos e pode ocorrer como consequência do próprio câncer; do tratamento; ou sepse secundária à imunossupressão causada pela quimioterapia. A IRA é encontrada em até 67% dos pacientes em UTI e está associada à alta mortalidade, além de resultar em maior custo e tempo na internação hospitalar. O sangramento causado pela uremia é uma complicação que pode ocorrer em pacientes com falência renal. O efeito da interação da IRA na coagulação dos pacientes com câncer ainda não está elucidado. Objetivo: Estudar o perfil de coagulação dos pacientes oncológicos com sepse grave ou choque séptico e avaliar o efeito da IRA na coagulação destes pacientes. Critérios de inclusão: pacientes maiores de 18 anos, portadores de tumores sólidos ou hematológicos, admitidos na UTI do ICESP com diagnóstico de sepse grave ou choque séptico. Critérios de exclusão: pacientes com insuficiência renal crônica em programa regular de diálise e pacientes com coagulopatia prévia ou história familiar de coagulopatia. Métodos: Foram estudados pacientes admitidos no período de agosto de 2012 a janeiro de 2014. A coleta de exames de sangue foi realizada no momento da admissão na UTI e ao apresentar IRA, pelo critério AKIN. O perfil de coagulação estudado compreendeu: TP, TTPa, D-dímero, fibrinogênio, fator VIII, avaliação de adesão e agregação plaquetária com Impact-R®, tromboelastografia e avaliação da geração de trombina. Dados clínicos e epidemiológicos foram obtidos a partir dos prontuários. Resultados: foram incluídos 144 pacientes na análise final. As características foram semelhantes nos grupos em relação à idade, IMC, sexo, e comorbidades tais como, hipertensão arterial e diabetes mellitus. Os testes convencionais de coagulação (TP, TT, TTPa) estavam alterados no grupo com IRA. Entretanto, a análise da coagulação pela tromboelastografia não demonstrou diferença entre os grupos com IRA comparados com o grupo que não apresentou IRA. A análise da função plaquetária pelo Impact-R® revelou que a uremia não piorou a adesão e agregação plaquetária. Observou-se que houve menor geração de trombina e nível de Ddímero mais elevado no grupo com IRA AKIN3. Regressão logística multivariada demonstrou que a necessidade de ventilação mecânica, nível de proteína C reativa mais elevada, e IRA estavam associados à maior mortalidade. Maior geração de trombina estava associada à menor mortalidade. Conclusão: a IRA em pacientes críticos oncológicos com sepse ou choque séptico está associada ao alargamento dos testes de coagulação convencionais (TP, TT, TTPa), devido à deficiência de alguns fatores de coagulação. Entretanto, a tromboelastografia, que analisa a hemostasia global do paciente, apresentou resultado normal devido à hiperativação da função plaquetária. O acúmulo de toxinas urêmicas, devido à injúria renal aguda, não levou à piora da função plaquetária. Pelo contrário, houve até um aumento na agregação e adesão plaquetária nos pacientes oncológicos. === Introduction: Patients with cancer often have coagulation disorders, which may manifest clinically as thrombosis or simple changes in hemostasis tests. Acute kidney injury (AKI) is frequent in cancer patients and may occur as a consequence of the cancer itself or due to the treatment or sepsis secondary to immunosuppression caused by chemotherapy. AKI is found in up to 67% of ICU (Intensive Care Unit) patients, associated with high mortality, and resulting in increased cost and stay in the hospital. Bleeding caused by uremia is a complication that can occur in patients with renal failure. The effect of the interaction between AKI and coagulation in cancer patients has not been yet elucidated. Objectives: To analyse the coagulation profile in cancer patients with severe sepsis or septic shock and evaluate the effect of AKI in the coagulation profile. Inclusion criteria: patients older than 18 years old with solid or hematological tumors admitted to the ICU, diagnosed with severe sepsis or septic shock. Exclusion criteria: patients with chronic renal failure undergoing regular dialysis program and patients with previous coagulopathy or family history of coagulopathy. Methods: We studied patients admitted to the ICU between August 2012 and January 2014. The collection of blood samples was performed at the time of ICU admission and at the time of AKI, according to the AKIN criteria. The coagulation profile included: PT, aPTT, D-dimer, fibrinogen, factor VIII, platelet adhesion and aggregation, thromboelastography and evaluation of thrombin generation. Clinical and epidemiological data were obtained from medical records. Results: A total of 144 patients was included in the final analysis. The following characteristics were similar between groups: age, BMI, gender, and comorbidities such as hypertension and diabetes mellitus. Conventional coagulation tests results (PT, TT, aPTT) were altered in the group with AKI. However, analysis of coagulation by thromboelastography showed no difference between groups with AKI compared with the group without AKI. Platelet function analysis by Impact-R® revealed that uremia has not worsened platelet adhesion and aggregation. It was observed that there was less thrombin generation and higher D-dimer level in the AKIN3 group. Multivariate logistic regression showed that the need for mechanical ventilation, higher level of C-reactive protein, and AKI were associated with higher mortality. Higher thrombin generation was associated with lower mortality. Conclusions: AKI in critically ill cancer patients with sepsis or septic shock is associated with abnormalities of conventional coagulation tests (PT, TT, aPTT) due to some coagulation factors deficiency. However, thromboelastography which analyzes the global hemostasis presented a normal result, probably due to platelet function hyperactivation. Furthermore, the accumulation of uremic toxins due to acute kidney injury did not worsen platelet function in cancer patients