| Summary: | Tesis para optar al grado de Magíster en Políticas Públicas === En 1979 en Chile, se produjo un proceso de reforma del sistema de aseguramiento de la
salud, el cual perdura hasta la actualidad. Este sistema está conformado por el Fondo
Nacional de Salud (FONASA), aseguradora pública que permite a los afiliados de esta recibir
prestaciones de salud del sector público o privado. Por otro lado, en 1981 se crearon los
Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), las cuales funcionan como aseguradoras
privadas.
Esta nueva estructura del sistema de salud fue posible debido a que en la Constitución
Política de la República de Chile de 1980, se consagró el derecho a la libertad de elección,
tanto a la protección como la recuperación de la salud por parte de los individuos.
Es así, como el sistema de aseguramiento de la salud se encuentra segmentado, con un
seguro público financiado con cotizaciones del 7% más aportes del estado, y por otro lado,
con seguros privados financiados por cotizaciones del 10% en promedio. La diferencia radica
en que el primero de ellos es un seguro público solidario, mientras que el segundo de ellos
es un seguro privado individual.
Según datos de la CASEN 2013, el FONASA posee una cobertura del 78,28% de la
población, mientras que las ISAPRE poseen una cobertura del 14,25% de la población. Las
vías de financiamiento de cada seguro, para dar protección de salud a sus beneficiarios son
distintas. Por un lado, el FONASA recibe aportes de 1.699 mil millones de pesos
provenientes de las cotizaciones obligatorias del 7% de sus afiliados, más 2.511 mil millones
de pesos provenientes del estado, en el año 2013. En cambio, las ISAPRE reciben 1.952 mil
millones de pesos de las cotizaciones de sus afiliados, desagregadas entre las cotizaciones
legales del 7% más las cotizaciones adicionales.
Las características demográficas de los asegurados difiere entre seguros, debido a que el
FONASA beneficia a 13.4 millones de personas aproximadamente, no realizando ningún tipo
de discriminación, ya sea por edad, nivel de ingreso, prexistencias médicas, sexo y origen de
una persona, ya que en el FONASA la cobertura de salud está garantizada para todo el que
la solicite. En cambio las ISAPRE, benefician a 3.2 millones de personas aproximadamente,las cuales son mayoritariamente trabajadores dependientes, hombres de entre 25 a 49 años,
de altos ingresos y de bajo riesgo de enfermedad, propiciado por la facultad de exclusión que
poseen las ISAPRE, que les permite realizar un descreme.
Por otra parte, los desembolsos directos que deben realizar los hogares por las prestaciones
de salud efectuadas, es decir, los gastos no cubiertos por el seguro denominados gastos de
bolsillo, han aumentado entre el 2007 y el 2013, pasando de los $51.803 a los $74.417
respectivamente, aumentando en todos los quintiles de gasto per cápita.
Dadas las grandes desigualdades en cuanto al financiamiento y a las características
demográficas de los beneficiarios de cada seguro, el problema a desarrollar es, qué sistema
de aseguradora es más eficiente, FONASA o ISAPRE, en cuanto a la protección financiera
en Chile.
El acceso a los servicios de salud es un componente central de los derechos económicos y
sociales de la sociedad, según la CEPAL, lo cual no depende de la manera en que recauda
los ingresos del sistema. En este sentido el sistema debe alcanzar la solidaridad, entre las
generaciones, entre sanos y enfermos, todo lo cual tendrá un efecto redistribuidor
progresivo.
El objetivo y el efecto general de la seguridad social debe ser la redistribución del ingreso de
forma horizontal y vertical, de acuerdo a la OIT – AISS (2001b), el primero de ellos se refiere
a que las contribuciones para financiar el sistema de salud de hogares de similar capacidad
de pago debe ser igual, según Lavis & Stoddart (2002), además la OIT – AISS (2001a)
señala que en la equidad horizontal los que están sanos y activos transfieren recursos a los
que están enfermos y pasivos, cuyo efecto se amplifica cuando la cobertura poblacional es
universal, pero el efecto es nulo cuando la cobertura es baja.
Como en el mercado de la atención de salud, las enfermedades son impredecibles y los
individuos no pueden planear el consumo de atención de salud, es por este motivo, que
nacen los mercados de seguros, que frente a esta incertidumbre, un grupo de individuos con
riesgos individuales de enfermarse, puede mejorar su situación agrupando sus riesgos, lo
que reduce el riesgo que enfrenta cada individuo.
La teoría de los seguros, señala que un régimen de seguros ideal debería cumplir con cuatro
características principales. El número de asegurados debe ser grande, donde la perdida
potencial entre estos debe ser independiente entre sí. Estas pérdidas potenciales deben
estar definidas en el tiempo, lugar y cantidad, las cuales deben ser medibles. Finalmente, la
pérdida debe ser accidental desde el punto de vista de la persona asegurada.
Pero los seguros de salud presentan algunas fallas de mercado, la primera de ellas es el
riesgo moral que se produce porque el individuo usa más servicios médicos de lo que él está
pagando en atención médica. La segunda falla es la selección adversa, el cual se produce
cuando los individuos poseen información de su nivel de riesgo, el cual puede variar entre un
alto o bajo nivel de riesgo, generando una asimetría de información, que incentiva a los
seguros a realizan un descreme, donde prefieren a los afiliados de menor riesgo.
Dentro de los sistemas de seguros, se pueden identificar seguros únicos donde se agrupa a
toda la población en un solo pool nacional de riesgo, lo que conlleva a realizar un
aseguramiento universal, solidario de financiamiento y la eliminación por completo de la
selección de riesgo en salud. Por otro lado, podemos encontrar sistemas de seguros
múltiples con ajustes de riesgo, donde existen varios pool de riesgo que usan información
para calcular los gastos en salud esperados de los consumidores individuales en un intervalo
de tiempo fijo y establecer subsidios a los consumidores o a los planes de salud de mayor
riesgo, para así mejorar la eficiencia y la equidad.
En este sentido los individuos necesitan de una protección financiera para los gastos de su
atención de salud, que es incierta en cuanto al momento y la gravedad de la enfermedad, lo
que podría conllevar un alto costo en términos relativos como absolutos para un hogar,
provocando la posibilidad de incurrir en pérdidas de ingresos, con riesgo de pobreza para el
individuo o familia que presenta la enfermedad. Por lo tanto la función principal de un seguro
es la protección financiera frente a este riesgo.
Es este ámbito, para medir la cobertura universal de los seguros de salud, la Organización
Mundial de la Salud (2010) señala tres dimensiones de evaluación, la cobertura poblacional,
la cobertura de las prestaciones y la cobertura financiera.
El Banco Mundial (2012), señala que la evaluación del sistema de seguros de salud, es
importante para asegurar que este surta los efectos previstos, y para ello menciona que las
áreas o funciones de un seguro deben ser evaluadas y monitoreadas por medio de
indicadores, de gestión, financieros y de impacto. Al respecto en esta investigación se
utilizarán estos dos últimos para medir la eficiencia de los seguros en cuanto a la protección
financiera.
Dentro de los resultados de los indicadores de impacto, el primero de ellos muestra el
porcentaje de beneficiarios que efectuaron copago por consultas médicas generales, donde
se aprecia una disminución por parte de la aseguradora privada pasando del 86,79% de los
beneficiarios en el 2006 hasta los 81,71% en el 2013, mientras que el FONASA aumento
este porcentaje de los 25,55% hasta los 25,94% en dicho periodo, con lo cual la brecha entre
las aseguradoras disminuyó principalmente producto del aumento en los grupos A y B del
número de beneficiarios que debieron realizar copago por consultas médicas generales.
Respecto al porcentaje de los beneficiarios que efectuaron copago por consultas de
urgencia, lo resultados muestran una disminución en el caso del FONASA, que paso de los
16,15% en el 2006 a un 14,77% en el 2013, mientras que en igual periodo las ISAPRE
pasaron de 69,03% a 78,20% de los beneficiarios que efectuaron copago, con lo cual la
brecha entre las aseguradoras aumento.
En las consultas de especialidad en el FONASA se aprecia gran parte de los beneficiarios
copagando por esta prestación, pasando de los 44,07% en el 2006 hasta los 48,36% en el
2013, mientras que en las ISAPRE el alza fue menor en igual periodo pasando de 87,76% a
los 90,42%. Los resultados en la aseguradora publica son llamativos en especial en el grupo
A de afiliados, los cuales se atienden en la MAI donde no copagan por las prestaciones, por
lo que sorprende el 21,88% de los beneficiarios que efectuaron algún copago en el 2013, lo
que presumiría una escasez de especialistas en el sector público.
En cuanto a los exámenes en el FONASA, existió una leve disminución del número de
beneficiarios que realizaron algún copago por esta prestación pasando de los 29,07% en el
2006 a los 28,21% en el 2013, mientras que en las ISAPRE el cambio fue a la inversa pasando de 84,76% a los 86,22% de los beneficiarios en igual periodo, con lo que la brecha
se amplió.
Respecto a la prestación de mayor costo, como son las hospitalizaciones e intervenciones
quirúrgicas, en el FONASA el aumento de los beneficiarios que debió realizar copago por
esta prestación fue considerable, pasando de los 28,84% en el 2006 a los 41,45% en el
2013, mientras que en las ISAPRE el aumento fue menor, pasando de los 79,27% a los
87,94% en dicho periodo. En este caso es preocupante para el FONASA aumentar el
porcentaje de beneficiarios que debieron realizar copago en los grupos de menores ingresos
como son el A y el B.
Por otro lado, los ingresos disponibles para prestaciones de salud y para el SIL per cápita
son mayores en las ISAPRE en todo el periodo de estudio (2005-2013), sin embargo la
brecha con el FONASA disminuyo de 2 veces los ingresos disponibles por beneficiario en el
2005 a 1,6 en el 2013.
Tanto los gastos en personal administrativo como los gasto administrativos per cápita son
superiores en el caso de las ISAPRE, existiendo una diferencia de 20,52 veces en el primer
gasto en comparación al FONASA, y de 12,61 veces en promedio en el caso de los gastos
administrativos.
En relación al gasto que realiza cada aseguradora en prestaciones de salud, se puede
señalar que el gasto es superior en las ISAPRE en comparación al FONASA, con una brecha
de 2,06 veces en el 2005 disminuyendo a las 1,62 veces en el 2013. Por otra parte, el gasto
en SIL es superior en las ISAPRE, disminuyendo la brecha entre aseguradoras en igual
periodo, pasando de las 3,1 veces en el 2005 a los 2,2 veces en el 2013.
El copago promedio que realiza cada hogar cuando efectúa prestaciones de salud es inferior
en el FONASA, el cual alcanza los $57.276, mientras que en las ISAPRE el copago
promedio por hogar es de $133.057. Estas diferencias a favor del FONASA se extienden
además al caso de la Región Metropolitana, regiones y por sexo.
El impacto de los copagos en los ingresos de los hogares es relativamente similar,
obteniendo un copago como porcentaje de los ingresos de 10,30% en el caso del FONASA y
un 11,61% en el caso de las ISAPRE. Estos resultados también se extienden al copago
como porcentaje de los gastos del hogar, ya que en el FONASA dicho porcentaje es de
8,32%, mientras que en las ISAPRE el porcentaje es de 8,66%.
El análisis de la distribución de los copagos muestra que el índice de GINI es de 0,68 en el
FONASA y de 0,59 en las ISAPRE, lo que implica que en el FONASA los copagos más alto
se concentran en un número reducido de hogares en comparación a las ISAPRE. En el caso
del GINI del copago como porcentaje de los gastos la tendencia se mantiene, ya que el
FONASA alcanza un GINI de 0,57 mientras que las ISAPRE poseen un coeficiente de 0,53.
En cambio en el GINI del copago como porcentaje de los ingresos es similar en ambos
seguros en torno a los 0,66 en ambos seguros, con lo cual los impactos más altos se
concentran en la misma proporción de hogares.
Dentro de los resultados del copago por hogar de las tres prestaciones analizadas, en la
primera de ellas consultas médicas generales, es el FONASA quien presenta menor copago,
alcanzando los $15.007 en promedio, mientras que las ISAPRE alcanzan los $31.461, cuya
tendencia mayor se entiende a nivel geográfico como al sexo de los integrantes del hogar
que realizaron una prestación.
En la segunda prestación, los exámenes de laboratorio el copago promedio por hogar en
FONASA es de $15.826, mientras que en las ISAPRE este promedio es de $18.499.
Finalmente el copago promedio por medicamentos por hogar es superior en las ISAPRE,
donde alcanzan los $63.140, mientras que en el FONASA el copago es de $26.163 en
promedio, lo cual se extiende a nivel geográfico como a nivel de genero del individuo que
efectuó el consumo de medicamentos.
Finalmente, de acuerdo a los indicadores de eficiencia de cobertura financiera contra riesgos
de salud, en general estos indican que el FONASA presenta mayor eficiencia financiera que
las ISAPRE para sus beneficiarios. Esto se debe, a que el impacto del gasto de bolsillo
promedio sobre los ingresos y gastos totales de los hogares es menor en la aseguradora
pública, concentrándose en un número menor de hogares, en comparación a las ISAPRE.
Además de esto, el número de afiliados que debe efectuar copagos por las diferentes
prestaciones de salud es menor en el FONASA, realizando menor gasto de bolsillo en salud
por dichas prestaciones, tanto a nivel geográfico como de género, en la mayoría de las
atenciones de salud.
Sin embargo, esta mayor eficiencia del FONASA se ha reducido en el periodo de estudio,
sobre todo en los grupos de afiliado de menor ingreso (grupo A y B del FONASA) y en las
prestaciones de mayor costo, implicando que la brecha en cobertura financiera de ambos
seguros se reduce, perdiendo eficiencia ambos seguros, que se traduce en perdida de
bienestar para los hogares.
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